指控这套智能系统帮助Cigna节省了大量保费和人工审核成本，但却侵犯了投保人的权利，违反了加州保险业法规的规定——医疗保险公司必须对每位患者的理赔进行彻底、公正和客观的调查。

当地时间7月24日，加州萨克拉门托地方法院受理了消费者针对美国健康保险巨头信诺公司提起的集体诉讼。 投诉称，Cigna 正在使用名为 PxDx 的智能自动化系统来审查患者的健康保险索赔，并导致大量索赔被拒绝。

有消费者指出，信诺的医生只是在电脑上点击并附上自己的电子签名，而不进行人工审核。 指控称，这套智能系统帮助信诺节省了大量保费和人工审核成本，但却侵犯了投保人的权利，也违反了加州对保险业的规定——医疗保险公司必须为每位患者的理赔要求彻底、公平和客观调查。

据悉，信诺保险集团是一家拥有200多年历史的公司。 其产品和服务包括医疗、牙科、行为健康、药房、视力、辅助福利等综合健康服务，以及团体人寿保险、意外伤残保险等。相关产品，业务遍及全球35个国家和地区。 2023年6月，信诺集团入选2023年财富500强排行榜，排名第15位。

在本次集体诉讼之前，PxDx系统已引起媒体、政界人士、保险从业者和医学界的关注，将医疗领域自动化技术的伦理和监管问题推向公众。

2023年3月，荣获2017年普利策公共服务奖的美国非营利调查新闻网站发布了一份关于Cigna通过PxDx系统大规模拒绝健康保险索赔的独立调查，仅在平台上就获得了20万次阅读。 5月16日，美国众议院能源和商业委员会主席、共和党众议员凯茜·罗杰斯致信信诺公司首席执行官，要求其澄清上述报告中揭露的问题。

截至目前，信诺已否认上述所有指控。 对于调查报告，信诺集团在一份书面声明中表示，该报告“有偏见且不完整”。 在给媒体的一份声明中，信诺称这一法律行动“非常有问题”，他们的研究表明“该系统的使用与索赔被拒绝之间没有直接联系。”

PxDx系统：当程序算法取代保险公司和医生

近年来，人工智能已经进入医疗领域的各个方面，包括医疗信息管理、诊断治疗、药物研发等。 以临床决策系统（CDSS）为例，人工智能将临床症状与现有医学知识联系起来，从而帮助医生做出更准确的诊断和治疗决策。 作为应用最广泛的医疗人工智能技术之一，CDSS将在2021年占据亚太地区20%的市场份额，在北美将达到46%。

在医疗保险行业，智能诊疗技术有着不同的用途。 Cigna的PxDx系统（-to-，“从程序到诊断”的缩写）并不是为了帮助医生根据患者的症状判断治疗方案，而是为了确定受保患者所接受的程序在医学上是否合理，以便确定患者的治疗是否在保险范围内。

根据此前对 PxDx 系统创建者 Alan Muney 博士的采访，PxDx 的本质是针对特定疾病允许的医疗检查和治疗程序清单。 系统会自动拒绝那些不符合列表条件的处理。 该系统将比那些在众多症状中寻找不同可能性的人工智能系统更加严谨和机械。

虽然与医院医生使用的辅助诊疗系统不同，但理论上，PxDx也应该对被保险人的治疗过程做出医学判断，然后由保险公司的医生进行审核。 Cigna 一位高管表示，在智能系统介入之前，这项工作是由医生和护士完成的。不过，根据调查，PxDx 无法明确描述拒绝赔偿的医疗原因。

在上述报告中报道的一个病例中，一位名叫范的患者出现骨痛，他的医生建议他进行血液检查，以确定维生素D缺乏是否导致骨质疏松。 血液检查的结果证实了医生的想法，当范要求他的保险公司 Cigna 报销他 350 美元的血液检查费用时，Cigna 拒绝了，理由是“没有必要进行检查”，但没有提供细节。 医疗原因。

与机械判断过程相对应的是PxDx惊人的索赔拒绝率和处理请求的速度。 在上述案例中，拒绝Van报销验血费用的医生Dr. Dopke并没有亲自审核该案例，而是PxDx为她做了。 她只需要发布她的电子签名。

文件显示，2022 年前两个月，多达 1 项以 Dopke 博士名义提出的保险申请被拒绝。 根据 Cigna 内部流传的一份表格，在这两个月里，三名 Cigna 医生通过 PxDx 系统总共拒绝了 300,000 个保险请求，平均每 1.2 秒就有一个拒绝请求。 虽然美国保单持有人因索赔被拒绝而提出的上诉率估计约为 5%，但在 Cigna 的健康保险计划中，这一数字为 20%——平均每 5 名被拒绝的索赔上诉中就有 1 名患者。

为了省钱还是为了确保患者利益？ ：PxDx 背后的经济学

尽管Cigna在官方声明中表示，PxDx系统的建立是为了“加速特定常规筛查的索赔支付”，以便“自动通过符合诊断标准的索赔”。 一些业内人士认为，快速有效地拒绝索赔将节省 Cigna 的保费。 “以前他们会支付这些保险理赔，现在不再支付了，”在美国处理医疗保险纠纷的人士罗恩评论道。 “该系统的建立是为了否认索赔。”

据悉，2014年，Cigna在PxDx系统中添加了一项简单且相对便宜的测试项目——自主神经测试（）。 Cigna 表示，预计每年将自动拒绝超过 17,800 份保险请求，节省约 240 万美元。 此前，Cigna 通常直接支付测试费用。 Cigna内部在演示报告中提出，如果在系统中添加这项测试，很可能会“导致用户体验不佳”、“提高用户的自付费率”，但最终Cigna还是将这项测试添加到了PxDx中。

除了通过在系统中添加医疗项目来节省保费外，PxDx 还帮助 Cigna 节省了劳动力成本。 有了这个系统，公司的医生不再需要审核投保人的付款请求，甚至不需要打开投保人的个人资料。 他们只需要附上自己的电子签名，就可以一次性拒绝大量所谓的非法保险请求。

Muney 博士认为，该系统旨在防止对患者进行不必要和有害的手术，保险公司有权拒绝这些索赔。 他说，让公司医生亲自审查系统拒绝的每个病例将是一个“行政麻烦”。 “这会增加医疗保健的管理成本。效率不高。” 树立了行业标杆，并为 Cigna 节省了数十亿美元的劳动力成本。

据报道，上述案件中的Van最终通过第三方机构证明了验血的医学合理性，并据此向Cigna提起上诉，再次获得了赔偿。 “这不是好药，也不是病人护理。你最终会问自己，如果他们的目标是照顾病人，他们为什么要这样做？” 范在接受采访时表示，“作为一名医生，我无法理解这件事。这对我来说就是感觉不对。”

参考：

1. 等人。 Cigna 如何通过其拯救，3 月 25 日

2. AIMEE，Cigna of using an to '，哥伦比亚广播公司新闻，7 月 26 日

3. Curry，《护理中的人工智能》，CNBC，7 月 12 日。

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