慢加急性肝衰竭合并细菌感染的临床管理，需要注意这些！

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慢加急性肝衰竭（ACLF）是肝硬化急性失代偿的一种严重形式，以多器官功能衰竭、系统性炎症反应、短期高病死率为特征。细菌感染（BIs）已被证实 为 ACLF的常见诱发因素，严重影响 ACLF的临床过程和患者预后。ACLF患者常见的感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和脓毒症等，由于耐多药（MDR）细菌的传播，ACLF合并BIs 患者的管理充满挑战。

细菌感染的预防

预防 BIs对于改善失代偿期肝硬化患者的预后至关重要。主要方法是针对 BIs高风险的特定亚群患者预防性应用抗生素。抗生素预防需要考虑感染预防和选择耐药性 MDR细菌风险之间的平衡，只有三种临床情况显示抗生素预防对肝硬化患者有益，即上消化道出血、自发性细菌性腹膜炎（SBP）的二级预防以及进展为SBP高风险患者的一级预防。

细菌感染的管理

早期诊断和及时应用抗生素治疗对急性失代偿（AD）和 ACLF患者的管理至关重要。任何被证实存在 BIs的患者都应通过脓毒症 3.0标准和 CLIF-SOFA评分来评估是否存在脓毒症/脓毒性休克和器官衰竭，进而确定死亡风险较高、需要强化治疗的患者。

1.细菌感染的诊断

由于 BIs的临床表现可能不易察觉，且 AD和/或器官功能障碍和衰竭的发生可能是感染的唯一迹象，因此肝硬化患者 BIs的诊断具有挑战性，需要高度警惕。ACLF患者入院以及住院患者病情恶化时，应进行全面检查（血细胞计数和培养、诊断性穿刺伴腹水培养，尿沉渣和尿培养、X线检查等）。

急性期蛋白，如 C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）可用于预测肝硬化患者的BIs，尤其是在联合使用时。需要注意的是，尽管 BIs相关 ACLF与较高水平的炎症标志物相关，但全身性炎症是所有 ACLF患者的典型特征，并不局限于活动性感染者。区分持续性 BIs患者和无菌性炎症患者还需要新型的诊断生物标志物。对于重症监护病房（ICU）内的患者，还应考虑筛查耐多药细菌的定植，因为耐多药细菌直肠定植与肝硬化患者耐多药细菌感染的高风险相关。

2.抗生素治疗

适当的经验性抗生素治疗可提高 AD和 ACLF患者的生存率，并防止ACLF进展。对于疑似感染的 ACLF患者，应根据当地细菌感染的流行病学情况和抗生素耐药风险个体化调整抗生素治疗。经验性抗生素治疗的原则是广谱、强效、足量，抗生素的选择应以感染器官、系统的常见病原菌为基础，考虑病原菌耐药和混合菌感染的可能性，同时注意药物的肝肾毒性。对于严重的细菌感染，在病原菌未明确的情况下，可以根据常见感染及病原菌，采取联合用药的方法，兼顾革兰氏阴性菌和阳性菌，分析可能的耐药菌，尽快控制感染。

只要微生物培养能够识别引起感染的细菌，就应根据抗菌药物敏感性试验结果使用窄谱抗生素治疗。不过在临床实际工作中，多数患者细菌学检查的阳性率并不高，若想提高送检标本细菌培养阳性率，则需要重视采样和送检的各个环节。

抗真菌预防

对于存在侵袭性真菌感染危险因素（如中心静脉导管置管、肠外营养、近期内镜检查和抗生素暴露、住院时间超过15天、糖尿病、急性肾损伤等）以及使用广谱抗生素治疗48-72小时后仍未改善的患者，还应考虑经验性抗真菌治疗。由于氟康唑耐药微生物的出现，可选用棘白菌素。