作者：郑堃（急诊科副主任医师）
今天接诊了一位头昏的患者，测量血压高达160/100mmHg。但患者感觉自己很冤啊，明明每天都在好好吃降压药，为什么血压还这么高呢？
相信很多高血压患者都有这样的疑问，还有一些患者血压原来控制得好好的，最近却突然升高，并不稳定，这又是怎么回事呢？我们今天就来聊一聊，为什么吃了降压药血压还是控制不理想。
这5个常见因素，会导致血压不稳定
据我们观察到的患者，血压控制不好或者不稳定大致有以下这些方面的原因：
1、药物选择不合适
有好多患者在医院或者医院外体检发现高血压以后，就自己随便到药店去买些降压药吃。药物具体怎么选并不在意，有的是看哪个价格便宜就选哪个，有的是听朋友或者邻居介绍，有的让药店营业员推荐。还有些人甚至选择吃三七粉等等疗效并不明确的中药。
其实降压药分很多种类，每一类降压药都有不同的适应症和禁忌症，每个患者病情和身体状况也有差异，所以根据不同患者的情况，需要选择不同的药物来治疗。降压药也不是吃上以后就没事了，还要观察一段时间疗效如何，如果不合适，可能还需要调整或者替换。
2、药物的用法不当
好多病人因为延续着原来的老习惯，可能还在吃卡托普利片、硝苯地平片、复方利血平等等这些现在已经用得相对比较少的药物。这些药大多作用时间短，一天需要服用3次，不仅血压更容易波动，而且很多患者不看说明书，一天就服药一次，或者根据自我感觉用药，这样血压同样不可能控制得好。
现在大多数医生都会推荐一天只需要服用一次的长效降压药。它的优点是能够让24小时血压更加平稳。一天只用吃一次，用法简单，也减少了病人漏服的可能性，提高了治疗的依从性。
3、继发性高血压
继发性高血压是指能够找到明确病因的高血压。当查出病因并有效去除或控制病因后，高血压可被治愈或明显缓解。比如主动脉缩窄、肾动脉狭窄、肾实质病变、肾上腺皮质肿瘤、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等等这些疾病都有可能引起血压升高。
继发性高血压可能会比较顽固，降压药效果不理想。年轻的高血压患者、初发血压特别高的患者和顽固性高血压的患者，都建议做一下继发性高血压的筛查。
4、生活习惯或者环境的影响
过量饮酒、吸烟、高盐饮食、肥胖、久坐不动等等，都是引起血压升高的因素。有慢性疼痛或者长期焦虑、精神紧张也会引起血压升高。
劳累、熬夜、感冒或者某些疾病状态都可能使血压升高。突然降温的天气，或者冬季寒冷的环境，血压也可能比平时明显升高。
5、服用其它药物的影响
比如非甾体类抗炎药、肾上腺类固醇类、拟交感神经药物、避孕药、普通感冒药、促红细胞生成素以及中药甘草、麻黄等也都可引起血压升高。
那该如何将血压控制得又好又平稳呢？
1、生活方式要健康
戒烟戒酒、低盐饮食，积极运动，适当减肥，平时还要保持心情轻松愉快。这些基本的措施本身就有一定的改善血压水平的作用。
另外天气剧烈变化时要注意保暖，平时注意预防感冒，这都有助于避免血压剧烈波动。
2、在医生的指导下合理使用降压药物
临床常用的一线降压药有5大类，它们分别是
① ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）
② ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）
以上两类药物适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者。但双侧肾动脉狭窄、严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。孕妇禁用。这两类药作用机制类似，一般不同时使用。ACEI类若引起干咳的副作用，则可以替换为ARB。
③ β受体阻滞剂
可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者。用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状。但心衰急性期不适合使用。严重心动过缓、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞、哮喘患者禁用。
④ 钙通道阻滞剂
无绝对禁忌证，适用范围相对广，老年单纯收缩期高血压等更适用。最常见的不良反应是头痛、踝部水肿等。
⑤ 利尿剂
尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。噻嗪类利尿剂的主要副作用是低钾血症。痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。
根据以上几类药物的特点，可结合患者血压的水平以及是否存在合并症，选择合适的药物，优选长效降压药。
可以首先选择其中一种降压药，用常规剂量观察2-4周，血压未达标者需要加量，或者联合使用两种降压药。两类药物仍未达标着可以加入第三种，甚至第四种，每次调整药物都需要观察2-4周。
有一些降压药是由上述五大类药物组合而成的固定剂量复方制剂，由于服用方便，易于长期坚持，也可以推荐使用。
3、坚持测量血压
吃上药以后就不管绝对是不行的。到医院测量血压也远远不能反映平时的血压水平。一定要自备血压计，坚持在家里测量血压，一天多次测量，才能反映真实的血压状况。最好能用本子做好记录，同时把用药情况写在旁边，这份资料对于医生来说很珍贵，在制定治疗方案时，有重要的参考价值。
4、合并症的综合治疗
有糖尿病的患者一定要同时控制好血糖。
已患有冠心病、脑梗塞、外周动脉粥样硬化的高血压患者，在血压控制理想的情况下，应该每天服用阿司匹林肠溶片，预防血栓形成。
有上述慢性病的患者或者合并有血脂升高的患者还应该考虑使用他汀类降脂药。
5、定期到医院复查
高血压患者应定期到医院复查心脏、肝肾功能、血糖、血脂等情况。尤其是在血压出现波动的时候，更应该及时到医院咨询，和医生共同分析血压升高的原因，寻找治疗对策。
图片来源：123RF图库
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